Le point sur la MPOC: problèmes cliniques clés

Le point sur la MPOC: Principaux problèmes cliniques - EMC de Medscape sur le net!

Cet article fournit un aperçu de la mise à jour de la MPOC et de ses principaux problèmes cliniques. La MPOC est un problème de santé de plus en plus important aux États-Unis.

Introduction:

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est un problème de santé de plus en plus important aux États-Unis, touchant jusqu'à 15 millions de personnes. Près de 90% ont une composante de leur maladie caractérisée par une bronchite chronique et beaucoup ont la combinaison d'un emphysème et d'une bronchite chronique.

Bien que le taux de mortalité associé à d'autres affections courantes, telles que les maladies coronariennes et les accidents vasculaires cérébraux, ait diminué au cours des 20 dernières années, le taux de mortalité lié à la MPOC a en réalité augmenté. C'est maintenant la quatrième cause de décès aux États-Unis.

MPOC et asthme:

Cliniquement, la MPOC et l’asthme sont des entités distinctes. Cependant, chez de nombreux patients, il existe un chevauchement important entre les 2 maladies. Ainsi, les patients atteints de BPCO peuvent en réalité être très sensibles aux bronchodilatateurs inhalés en ce qui concerne la fonction des voies respiratoires. Par ailleurs, de nombreux asthmatiques sont des fumeurs chroniques et présentent une composante supplémentaire de bronchite chronique dans leur maladie. Par conséquent, la séparation pathologique et physiologique de l'asthme et de la BPCO est importante.

Physiologiquement, les deux maladies peuvent être séparées par la réponse du patient aux bêta-agonistes. Les asthmatiques devraient connaître une amélioration de la fonction pulmonaire de plus de 12% après l'administration de bêta-agonistes, tandis que les patients atteints de MPOC sont considérés comme relativement peu sensibles aux bêta-agonistes.

Cependant, à mesure que la recherche sur la MPOC progressait, nombre de ces patients ont présenté une réponse bronchodilatatrice relativement bonne. Ainsi, la capacité de diffusion semble être importante pour séparer au mieux les maladies. Les asthmatiques auront une capacité de diffusion relativement normale à élevée et les patients atteints de BPCO, une faible capacité de diffusion.

Le tabagisme est le principal facteur de risque de la MPOC, environ 90% des patients ayant ces antécédents. Ceci est important, étant donné que le sevrage tabagique arrêtera le déclin accéléré de la fonction pulmonaire et ramènera le taux de déclin à un taux normal, bien que le niveau de la fonction pulmonaire soit inférieur. Pour l'asthme, les principaux facteurs de risque sont parentaux (si la mère est asthmatique, le risque de l'enfant est multiplié par 7) et l'atopie (augmentation de 3 à 5 fois). L'infection, l'environnement et la nutrition jouent un rôle moins important dans les deux maladies.

L'inflammation des voies respiratoires joue un rôle majeur dans la MPOC et l'asthme. Dans la MPOC, l'inflammation des voies respiratoires est un facteur pathogène, induisant une production chronique d'expectorations, une destruction du parenchyme et une diminution de la fonction pulmonaire secondaire à une obstruction des voies respiratoires.

Ce processus est fortement lié à la fumée de cigarette primaire ou secondaire. L'asthme est considéré comme un trouble inflammatoire chronique et joue un rôle pathogène d'une manière différente. En raison de l’importance de l’inflammation dans les deux cas, il est utile de quantifier les modifications inflammatoires de ces deux maladies.

Des études ont montré que l'inflammation des tissus est différente dans les 2 maladies. L'immunohistochimie des biopsies bronchiques a été comparée chez des sujets témoins non-fumeurs présentant une fonction pulmonaire normale, des sujets asthmatiques non-fumeurs présentant une fonction pulmonaire normale et des patients atteints de MPOC. Dans l’état initial, il est généralement possible de faire la distinction entre la pathologie de la MPOC et l’asthme. Dans l’asthme comme dans la BPCO, le nombre de lymphocytes T est en augmentation.

Chez les patients atteints de MPOC, le lymphocyte T est CDS positif, ce qui est associé à une augmentation du nombre de macrophages avec une expression accrue des molécules d’adhésion vasculaire ainsi que des neutrophiles. Dans l'asthme, l'augmentation des lymphocytes T activés (CD4) est associée à une augmentation du nombre d'éosinophiles et de mastocytes. Ainsi, au départ, l'inflammation est importante à la fois pour l'asthme et la MPOC, mais elle s'exprime différemment.

Au cours des exacerbations aiguës des deux maladies, il est intéressant de noter que l'augmentation de l'éosinophile dans le tissu pulmonaire. Cependant, l'augmentation de l'éosinophile dans l'asthme est associée à une augmentation de l'expression de l'interleukine (IL) -5, alors que pour la MPOC, l'IL-5 n'est pas augmentée et, par conséquent, le nombre accru d'éosinophiles est produit par un mécanisme différent.

Après la cessation de l'exposition à divers stimuli, l'asthme et la BPCO peuvent réagir différemment. Dans l'asthme, les changements aigus sont au moins partiellement réversibles, sinon totalement, mais le sont moins dans la BPCO. Les informations relatives aux valeurs initiales, à l'exacerbation et à l'état post-exposition sont principalement basées sur l'analyse du tissu des voies respiratoires proximales. Il est important que les futures études examinent l’atteinte des voies aériennes périphériques.

Diagnostiquer la MPOC:

La plupart des patients atteints de BPCO ont de nombreux antécédents de tabagisme. Cependant, certaines personnes peuvent avoir de forts antécédents de fumée secondaire ou ne pas avoir été exposées au tabagisme. Dans ce dernier groupe, certains problèmes génétiques devraient être pris en compte, tels que le déficit en alpha 1 antitrypsine. Des antécédents de respiration sifflante ou de bronchite, de coqueluche, d’atopie, de pneumonie ou de tuberculose chez l’enfant n’excluent pas le diagnostic de la MPOC, mais suggèrent des diagnostics alternatifs.

L'examen des patients atteints de BPCO légère est généralement négatif. Les patients présentant une maladie modérée ou des symptômes respiratoires peuvent sembler relativement normaux, ou il peut y avoir une respiration sifflante ou un rhonchi avec des caractéristiques de sur-inflation. Le degré d'obstruction des voies respiratoires ne peut pas être prédit à partir des symptômes ou des signes. Chez les patients atteints d'une maladie plus grave, les symptômes suivants peuvent être présents (mais aucun n'est suffisant pour exclure la nécessité d'une confirmation objective)

une. Signes de sur-inflation chronique

b. Rhonchi

c. Perte de poids (perte de poids associée à une diminution de la fonction pulmonaire);

ré. Cyanose

e. Altération mentale si PC02 est élevé

F. Œdème de la pédale indiquant le cœur pulmonaire et

g. Augmentation de la pression veineuse jugulaire

L’évaluation en laboratoire implique des tests métriques Spiro montrant que le rapport volume expiratoire maximal (VEMS) / capacité vitale forcée (CVF) est inférieur à 70%. La capacité de diffusion est généralement inférieure à 70% du niveau prédit. Les radiographies thoraciques montrent des signes d'hyper-inflammation et d'atténuation vasculaire. La radiographie peut également révéler une hypertension pulmonaire et d'importantes bulles emphysémateuses. Une évaluation polysomnographique doit être commandée si l’on pense qu’il existe une possibilité d’apnées du sommeil ou d’autres troubles du sommeil.

Gestion de la MPOC:

Timothy D. Bigby, MD, professeur agrégé de médecine à l’Université de Californie à San Diego et chef de la Section des soins pulmonaires et critiques de Veterans, n’a pas été aussi répandu dans les déclarations nationales et internationales sur la prise en charge de la MPOC. Affaires Système de santé de San Diego.

Cependant, des déclarations de consensus sur la gestion de la MPOC ont été produites par les sociétés thoraciques du Canada, de l'Europe et des États-Unis. Ces directives montrent des similitudes mais aussi des différences intéressantes. Bien que les effets à long terme de l'application de ces recommandations sur la santé restent incertains, il existe un niveau d'accord rassurant concernant la recommandation d'interventions thérapeutiques.

Les directives de traitement de la MPOC de l'American Thoracic Society incluent les suivantes:

une. Gestion ambulatoire

b. Sevrage tabagique

c. Traitement médicamenteux

ré. Oxygène à long terme

e. Réhabilitation

F. La prévention; le vaccin antipneumococcique, le pneumocoque vacc 23-valent (Pneumovax, Merck)

g. Gestion des patients hospitalisés

h. Chirurgie

je. Considérations supplémentaires sur le sommeil, la nutrition et les voyages

j. Les étapes de traitement sont les suivantes:

k. Bêta-agonistes au besoin

l. Ipratropium plus bêta-agonistes (la combinaison de bêta-agonistes et d'ipratropium semble être plus efficace que seule)

m. Ajouter de la théophylline et / ou des bêta-agonistes à longue durée d'action

n. Considérer un médicament mucocinétique

o. Envisagez l'utilisation de stéroïdes oraux (contrôle de l'efficacité; si aucun effet n'est observé, l'arrêt du traitement est indiqué pour éviter une augmentation des effets indésirables du médicament).

L'utilisation de stéroïdes dans la MPOC est encore controversée mais devrait être envisagée si un composant réversible est présent. Les stéroïdes oraux semblent avoir un effet bénéfique sur les exacerbations aiguës, améliorant plus rapidement le VEMS et réduisant le nombre de rechutes. L'utilisation de programmes d'autosurveillance tels que ceux utilisés pour l'asthme est en augmentation et peut présenter certains avantages.

La réadaptation pulmonaire est la «colonne vertébrale» du traitement de la MPOC depuis des décennies. De nombreuses études ont été menées sur la réadaptation et la MPOC avec des effets à la fois statistiquement et cliniquement importants, a noté Andrew L. Ries, MD, MPH, professeur de médecine à l'Université de Californie à San Diego. L'amélioration de la qualité de vie ainsi que la diminution des symptômes respiratoires sont des objectifs généraux dans différents types de normes de gestion. Dans le cas de la MPOC, le simple fait de prendre des médicaments laisse de nombreux patients aux prises avec un déficit fonctionnel et une qualité de vie altérée.

La dyspnée et l'intolérance à l'exercice sont des symptômes majeurs si aucun programme de réadaptation n'est entrepris. Ces patients ont besoin d'un programme de soins complet et multidisciplinaire pour atténuer les symptômes et atteindre des activités quotidiennes optimales. Dans la MPOC, la fonte des muscles périphériques contribue de manière significative à la fois à la dyspnée et à la limitation de l'exercice.

À mesure que les techniques de recherche s'affinent, l'expérience de la dyspnée diminue et la capacité d'exercice augmente avec la rééducation, mais le métabolisme musculaire est amélioré sur une base biochimique. La réadaptation comprend une évaluation nutritionnelle ainsi que l’entraînement physique.

La chirurgie de réduction du volume pulmonaire (LVRS) est une intervention relativement nouvelle dont l'efficacité sur le rapport risque / bénéfice n'a pas été démontrée de manière satisfaisante. Otto Brantigan, MD, a lancé la chirurgie de réduction dans les années 1950. Récemment, grâce aux techniques chirurgicales et anesthésiques améliorées, il y a eu un regain d'intérêt pour une approche chirurgicale du traitement de l'emphysème. Les procédures pour LVRS incluent l'excision de grosses bulles (bullectomie) et la résection du tissu pulmonaire.

Ces opérations visent une réduction du volume pulmonaire de 20% à 30% et sont généralement effectuées par une procédure ouverte avec agrafage des unités emphysémateuses. La résection laser est également utilisée, mais elle ne semble pas avoir de aussi bons résultats avec le thoracoscope que la réduction ouverte.

Les mécanismes de résultats bénéfiques dans LVRS ont été attribués à un recul élastique accru, à la correction du déséquilibre de profusion de la ventilation, à une efficacité améliorée de la musculature respiratoire et à un remplissage du ventricule droit amélioré. Cependant, des questions subsistent à propos de LVRS. Ceux-ci incluent la durée des effets bénéfiques, la sécurité et le coût.

L’Institut national du cœur, des poumons et du sang et l’Administration du financement des soins de santé ont réagi à la demande d’un plus grand accès et d’informations sur LVRS en finançant une étude contrôlée nationale sur le LVRS. L'étude, d'une durée de 7 ans, appelée "Essai national sur le traitement de l'emphysème" (NETT), randomise actuellement les patients en fonction de LVRS ou d'un traitement médical standard pour la MPOC.

À la fin de l'essai, l'utilité, les effets indésirables et les coûts de LVRS devraient être évidents. Idéalement, cette recherche servira également de base pour mieux prédire les patients qui répondront à la chirurgie et ceux qui ne le feront pas.