Approche rationnelle de la prise en charge de la néphropathie diabétique par Sanjay Pandit

Cet article fournit un aperçu de l’approche rationnelle de la prise en charge de la néphropathie diabétique. Des études récentes ont démontré que plusieurs interventions, si elles sont mises en place très tôt dans le traitement du diabète et de la néphropathie, peuvent améliorer de manière très significative l'apparition et la progression de la néphropathie diabétique.

Introduction:

Le diabète est actuellement la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale au stade terminal (IRT) aux États-Unis et en Europe. Cela est dû au fait que les patients diabétiques vivent plus longtemps et que la prévalence du diabète, en particulier de type 2, augmente. La néphropathie diabétique représente environ un tiers de tous les cas d'IRT, environ 20 à 30% des patients atteints de diabète de type 1 ou 2 développent des signes de néphropathie, mais dans le diabète de type 2, une très petite fraction progresse vers l'IRT.

Cependant, en raison de la prévalence beaucoup plus élevée du diabète de type 2, ces patients constituent plus de 50% des patients diabétiques actuellement sous dialyse. Des études récentes ont démontré que plusieurs interventions, si elles sont mises en place très tôt dans le traitement du diabète et de la néphropathie, peuvent améliorer de manière très significative l'apparition et la progression de la néphropathie diabétique.

Histoire naturelle ou néphropathie diabétique:

La preuve la plus ancienne de néphropathie est l'apparition de faibles niveaux anormaux (> 30 mg / jour ou 20 microgrammes / minute) d'albumine dans l'urine, appelée micro-albuminurie. Une telle situation est appelée néphropathie naissante. En l'absence d'interventions spécifiques, 80% des sujets atteints de diabète de type 1 et de micro albuminurie soutenue présentent un taux d'excrétion d'albumine (AER) accru de 10 à 20% par an (sur une période de 10 à 15 ans) stade de néphropathie manifeste ou d'albuminurie franche (> 300 mg / 24 h ou 200 mg / min).

L'hypertension se manifeste également au cours de ces progrès. Une fois que la néphropathie est manifeste, sans intervention, le DFG diminue sur une période de plusieurs années à un débit variable (2 à 20 ml / min / an). Chez les diabétiques de type 1, la néphropathie déclarée évolue vers l'IRTD dans 50% des cas en 10 ans et dans plus de 75% des cas en 20 ans.

Une forte proportion de diabétiques de type 2 ont une micro-albuminurie et une néphropathie manifeste au moment du diagnostic ou immédiatement après, car un diabète asymptomatique est présent depuis de nombreuses années avant que le diagnostic clinique ne soit établi.

De plus, la présence d'albuminurie peut être moins spécifique chez un diabétique de type 2. Seulement 20 à 40% de ces patients progressent vers une néphropathie déclarée et 20% vers une insuffisance rénale en phase terminale. Une fois que le DFG commence à baisser, les taux de chute sont à nouveau variables et peuvent ne pas être sensiblement différents de ceux du diabète de type 1.

Cependant, le risque plus élevé de décès par suite de maladies associées chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 peut empêcher de nombreuses personnes de passer à la DRT. Alors que le traitement de la coronaropathie continue de s’améliorer et devient abordable, de plus en plus de patients atteints de diabète de type 2 peuvent survivre suffisamment longtemps pour pouvoir développer une insuffisance rénale en phase terminale. En plus d'être la manifestation la plus précoce de la néphropathie, la micro albuminurie est un indicateur de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez les patients atteints de diabète de type 1 et de type 2.

Ainsi, la micro albuminurie est une indication pour le dépistage de maladies vasculaires et d’interventions agressives visant à réduire tous les facteurs de risque cardiovasculaires (par exemple, diminution du cholestérol LDL, traitement antihypertenseur, arrêt du tabac, exercice, etc.). En outre, des preuves préliminaires suggèrent que la réduction du cholestérol peut également réduire la protéinurie.

Dépistage de l’albuminurie:

Une analyse d'urine de routine doit être effectuée au moment du diagnostic chez les diabétiques de type 2. Si le test protéinique est positif dans les urines, une analyse quantitative est utile pour élaborer un plan de traitement. Si le test des protéines est négatif, un test de la micro-albuminurie devient nécessaire. La micro albuminurie apparaît rarement dans le diabète de type 1 avant la puberté. Par conséquent, le dépistage chez les diabétiques de type 1 devrait commencer par la puberté et ensuite après une maladie d'une durée d'au moins 5 ans. En raison de la difficulté à dater avec précision le début de la maladie de type 2 en l’absence des tests de micro-albuminurie précédemment démontrés, sa présence devrait être réalisée chaque année.

En raison de la variabilité de l'excrétion d'albumine dans l'urine, deux de ces échantillons prélevés au cours d'une période de 3 à 6 mois devraient être anormaux avant qu'un patient ait franchi l'un de ces seuils de diagnostic. L'exercice dans les 24 heures, une infection, une fièvre, une insuffisance cardiaque congestive et une hypertension marquée peuvent augmenter l'excrétion d'albumine dans l'urine par rapport aux valeurs initiales.

Le dépistage de la micro-albuminurie peut être effectué selon trois méthodes:

(1) Mesure du rapport albumine / créatinine dans un échantillon ponctuel aléatoire

(2) une collection de 24 heures permettant la mesure simultanée de la clairance de la créatinine, et

(3) Une collection chronométrée (par exemple 4 h ou une nuit).

La première méthode est la plus conviviale et fournit généralement des informations précises. La première collecte matinale est préférable en raison de la variation diurne connue de l'excrétion d'albumine. Un test spécifique est nécessaire pour détecter la micro albuminurie (tableau 1). L'hyperglycémie à court terme, l'exercice, les infections des voies urinaires, l'hypertension modérée à sévère, l'insuffisance cardiaque et une maladie fébrile aiguë peuvent entraîner une élévation transitoire de l'excrétion d'albumine dans l'urine.

Si les dosages pour la microalbumine ne sont pas disponibles, un dépistage avec des comprimés ou des bandelettes réactives peut être utilisé (sensibilité de 95% et spécificité de 93%). Tous les tests positifs avec des bandelettes réactives ou des comprimés doivent être confirmés par des méthodes spécifiques. L'excrétion d'albumine varie considérablement d'un jour à l'autre. Par conséquent, au moins deux collectes sur une période de 3 à 6 mois devraient montrer des taux élevés avant de désigner un patient comme ayant une micro-albumine.

Le rôle du test de bandelette urinaire annuel après le diagnostic de micro albuminurie et la mise en place d'un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) et du contrôle de la pression artérielle n'est pas clair. La plupart des experts recommandent une surveillance continue pour évaluer la réponse au traitement et l'évolution de la maladie.

Effet du contrôle glycémique:

Le DCCT, l'UKPDS, l'étude Stockholm Interventions et l'étude Kumamoto ont montré sans l'ombre d'un doute que le traitement intensif du diabète peut réduire de manière significative le risque de micro albuminurie et de néphropathie manifeste chez les patients diabétiques. Les recommandations de contrôle glycémique pour tous les patients diabétiques (tableau 2) selon les directives de l'ADA doivent être suivies.

Contrôle de l'hypertension:

Dans le diabète de type 1, l'hypertension est provoquée par une néphropathie diabétique sous-jacente et se manifeste généralement par une micro-albuminurie. Dans le diabète de type 2, l’hypertension est généralement présente au moment du diagnostic de diabète chez environ un tiers des patients. La coexistence d'intolérance au glucose, d'hypertension, de dyslipidémie, d'obésité centrale et de susceptibilité aux maladies cardiovasculaires suggère un mécanisme sous-jacent commun, tel que l'insulinorésistance, ce complexe est souvent appelé syndrome X ou syndrome d'insulinorésistance.

L'hypertension dans le diabète de type 2 peut également être due à des causes secondaires telles qu'une maladie vasculaire rénale. L’hypertension systolique isolée est attribuée à la perte de compliance élastique des gros vaisseaux. En général, l'hypertension dans les deux types est associée à une augmentation du volume plasmatique, à une résistance vasculaire périphérique accrue et à une faible activité de la rénine.

L’hypertension tant systolique que diastolique accélère nettement la progression de la néphropathie et une gestion antihypertensive agressive diminue considérablement le taux de chute du DFG. Une intervention antihypertensive appropriée peut considérablement augmenter l'espérance de vie moyenne dans le diabète de type 1 avec une réduction de la mortalité de 94 à 45% et une réduction des besoins en dialyse et transplantation de 73 à 31% 16 ans après le développement d'une néphropathie déclarée.

Selon les recommandations de l'ADA, l'objectif du traitement des patientes diabétiques non enceintes de plus de 18 ans est de réduire la pression artérielle à moins de 130 mm Hg systolique et à 85 mm Hg diastolique respectueusement. Pour les patients atteints d’hypertension systolique isolée, l’objectif initial du traitement est de ramener la pression systolique à moins de 160 chez les patients présentant une pression artérielle systolique supérieure à 180 et de 20 mmHg chez ceux ayant une pression systolique de 160-179 mmHg. Une fois ces objectifs atteints, une baisse supplémentaire est indiquée.

Un aspect majeur du traitement initial devrait consister en une modification du mode de vie (perte de poids, réduction de la consommation de sel et d’alcool et des exercices réguliers). Chez les patients présentant une néphropathie sous-jacente, un traitement par inhibiteurs de l'ECA est également indiqué dans le cadre du traitement initial (voir ci-dessous). Si après 4-6 semaines, une réduction suffisante de la pression artérielle n’est pas atteinte, un traitement supplémentaire est indiqué. En général, ces médicaments peuvent être ajoutés progressivement et leur utilisation individuelle peut dépendre d'autres facteurs tels que la surcharge liquidienne et les maladies vasculaires.

Utilisation d'agents anti-hypertenseurs:

La réponse positive au traitement antihypertenseur, associée au concept selon lequel il existe souvent une détérioration progressive de la fonction rénale, quelle que soit l'étiologie sous-jacente, a donné lieu à l'idée que des facteurs hémodynamiques peuvent être essentiels pour réduire le DFG. Dans cette hypothèse, les lésions des glomérules causent des modifications de la microcirculation qui entraînent une hyperfiltration dans les glomérules restants, une augmentation de la pression intra-glomérulaire et une sensibilité accrue à l'angiotensine II. L’hyperfiltration simple néphron avec hypertension intra-glomérulaire est elle-même dommageable.

De nombreuses études ont montré que chez les patients hypertendus atteints de diabète de type 1, les inhibiteurs de l'ECA peuvent réduire l'albuminurie et réduire le taux de progression de l'insuffisance rénale à un degré plus élevé que tout autre agent antihypertensif abaissant la pression artérielle d'un montant comparable. D'autres études ont montré qu'il était avantageux de réduire la progression de la micro-albuminurie chez un patient normotensif présentant un diabète de type 1 et un patient normotensif ou hypertendu présentant un diabète de type 2.

L'utilisation d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ACE) peut aggraver l'hyperkaliémie chez les patients présentant une insuffisance rénale avancée et / ou un hypoaldostéronisme hyporéninémique. Chez les patients âgés présentant une sténose bilatérale de l'artère rénale et chez les patients présentant une insuffisance rénale avancée sans sténose de l'artère rénale, les inhibiteurs de l'ECA peuvent entraîner une dégradation rapide de la fonction rénale. La toux peut également être un effet secondaire. Cette classe d'agents est contre-indiquée pendant la grossesse et doit donc être utilisée avec prudence chez les femmes en âge de procréer.

En raison du nombre élevé de patients passant de la micro-albuminurie à la néphropathie déclarée, puis à l'IRT, l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA est recommandée pour tous les patients du type 1 atteints de micro-albuminurie, même s'ils sont normotendus. Cependant, en raison du taux de progression variable de la micro-albuminurie à la néphropathie déclarée et à l'IRT chez les patients atteints de diabète de type 2, l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA chez les patients diabétiques de type 2 normotendus est moins bien étayée.

Si un tel patient présente une progression de l’albuminurie ou développe une hypertension, les inhibiteurs de l’ACE sont clairement indiqués. L'effet des inhibiteurs de l'ECA semble être un effet de classe, le choix de l'agent peut donc dépendre du coût et des problèmes de conformité. L'essai UKPDS comparait un traitement antihypertenseur avec un inhibiteur de l'ECA à celui avec des b-bloquants.

Les deux médicaments étaient tout aussi efficaces pour abaisser la tension artérielle et il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence de la micro albuminurie ou de la protéinurie. Cependant, en raison de la faible prévalence de la néphropathie dans la population étudiée, il n’est pas clair si suffisamment d’événements ont permis d’observer un effet protecteur de l’un ou l’autre des médicaments sur la progression de la néphropathie.

Certaines études ont démontré que les inhibiteurs des canaux calciques appartenant aux classes des benzothiazépines et des phénylalkylamines pouvaient réduire le niveau d'albuminurie, mais aucune étude à ce jour n'a démontré de réduction du taux de chute du DFG lors de leur utilisation. Les nouveaux inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II, tels que le Losartan, font actuellement l'objet d'études chez l'homme concernant les effets protecteurs de la fonction rénale.

Restriction de protéines:

Des études chez l'animal ont montré que la restriction des protéines alimentaires réduisait également l'hyperfiltration et la pression intra-glomérulaire et retardait la progression dans plusieurs modèles de maladie rénale, notamment la glomérulopathie diabétique. Les rapports d'études chez l'homme atteints de néphropathie diabétique n'ont pas permis de démontrer un bénéfice évident de la restriction protéique. À ce stade, le consensus général est de prescrire un apport en protéines d’environ 0, 8 g / kg / jour (ou 10% de l’apport calorique quotidien) chez un patient atteint de néphropathie déclarée. Cependant, il a été suggéré qu’une fois que le DFG commence à tomber, une restriction supplémentaire à 0, 6 g / kg peut s'avérer utile pour ralentir la diminution du DFG chez certains patients.

D'autre part, une carence nutritionnelle peut survenir chez certaines personnes et peut être associée à une faiblesse musculaire. Les régimes de repas restreints aux protéines doivent être conçus par une diététiste familiarisée avec tous les éléments de la gestion alimentaire du diabète.

Autres aspects du traitement:

D'autres modalités standard pour le traitement de l'insuffisance rénale progressive et de ses complications (par exemple, l'ostéodystrophie) doivent également être utilisées, le cas échéant, telles que la restriction en sodium et en phosphate et l'utilisation de liants de phosphate. Lorsque le GFR commence à baisser considérablement, il est recommandé de consulter un médecin expérimenté dans la prise en charge de tels patients. Les produits de contraste radio sont particulièrement néphrotoxiques chez les patients atteints de néphropathie diabétique et les patients azotémiques doivent être soigneusement hydratés avant toute procédure nécessitant un contraste qui ne peut être évité.

Conclusions:

Le dépistage annuel de la micro albuminurie permettra d’identifier très tôt les patients atteints de néphropathie. L'amélioration du contrôle glycémique, le traitement antihypertenseur agressif et l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA ralentiront la progression de la néphropathie. En outre, une restriction protéique et d'autres modalités de traitement, telles que l'abaissement du phosphate, peuvent présenter des avantages chez certains patients.